姓　 名
清潔地址	選擇縣市 台北市 台北縣 基隆市 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 台中縣 彰化縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 台南縣 高雄市 高雄縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 宜蘭縣 南投縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 請選擇 (沒有路/街) 路 街 道 (沒有段) 一段 二段 三段 四段 五段 六段 七段 八段 九段 十段 巷　 弄 ( 之 號 )( 樓之 ) 、 室
市內電話	請選擇 02 03 04 05 06 07 08 09 分機
手機號碼
電子信箱

房屋坪數	坪數 坪，位於 請選擇 B1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25以上 樓，電梯: 請選擇 有 無
房屋格局	請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 房 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 廳 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 衛 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 廚 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 陽
清潔時間	於 請選擇 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 的 請選擇 上午 下午 晚上 皆可 清潔
清潔次數	請選擇 1週 1個月 2個月 3個月 4個月 5個月 半年 ，次數: 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10以上 次
清潔對象	住家清潔 公司清潔
清潔方式	短期清潔 長期清潔
聯絡時間	方便於 請選擇 上午 下午 晚上 皆可 聯絡

其他說明